お申込みフォーム ご氏名(漢字) ふりがな 生年月日 ≪入力例:2013-11-01≫ ご住所(都道府県または国名と州名、建物名、部屋番号も含めすべて) 携帯電話(※お電話番号はお間違えないようご確認ください。) E-mailアドレス(送信前に、必ずinfo@irukamichi.comの『受信許可設定』をお願いします。メールアドレスはお間違えないようご確認ください。) 当サイトをお知りになったきっかけは?ネット検索の場合には、検索ワードをご入力ください。 対面と遠隔どちらをご希望ですか? 対面遠隔 ヒーリングとリーディング、どちらをご希望ですか?(リーディングは、現在休止中) ヒーリングリーディング ●.ヒーリングをご希望の方に質問です。 1.現在、通院していらっしゃいますか?また、服用しているお薬はありますか?はいの方は、お薬名と診断病名をご入力ください。 はいいいえ 2.現在、身体でご不安なところ、痛みや不快感はありますか?はいの方は、症状をご入力ください。 はいいいえ 3.ヒーリングによって改善したいこと、お聞きになりたいことはなんですか?(先入観を防ぎ正確な霊視をする為、お悩みや現在の状況は書かないで下さい。例「人間関係」という感じで、“一言のみ”お願いいたします。) ●リーディングをご希望の方に質問です。(リーディングは、現在休止中) 1.お聞きになりたいことはなんですか? 4.セッションのお日にちについて、希望日と時間帯を第3希望までご教示ください。(★最新のご予約可能日は、【最新のご予約可能日】からご確認ください。★候補日は、3日間とも別の日にしてください。) 第1希望 ≪入力例:2013-11-01≫ 11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:00 第2希望 ≪入力例:2013-11-01≫ 11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:00 第3希望 ≪入力例:2013-11-01≫ 11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:00 5.その他、ご不明な点がありましたら、お気軽にどうぞ!(先入観を防ぎ正確な霊視をする為、お悩みや現在の状況などは書かないで下さい。) ↓確認したら、□をクリックしてくださいね。 携帯メールの方は、ご返信をしてもメールが届かない事例が多数発生しております。 携帯メールの方は、お申込の前に、info@irukamichi.comからのメールを『受信許可設定』してください。 送信する前に、必ず、メールアドレスと電話番号が正しく入力されているかご確認ください。メールアドレス・電話番号が間違っているとご連絡できません。 ★ご返信は3日以内に致します。3日以内にメールが来ない場合には、恐れ入りますが、 irukamichi1@gmail.com までご連絡ください。 ★送信ボタンをクリックした後、【送信完了】の表示が出ますので、送信完了を確認してから閉じてください。(^^)/